Quando il consenso diventa una bugia e la verità resta sulle spalle di uno solo

di Silvano Tramonte

Introduzione – La nuova illusione rassicurante

La medicina contemporanea si è dotata di una nuova religione laica: il consenso.

Ha adottato una convinzione tanto diffusa quanto raramente messa in discussione: che la decisione corretta sia quella condivisa.

Non più il giudizio clinico del medico, non più la responsabilità individuale, ma la decisione “condivisa”, certificata, verbalizzata.

L’idea è semplice e seducente: se decidiamo insieme, sbagliamo meno.

Così il consenso, il Comitato Interdisciplinare, il protocollo collegiale e la medicina basata sull’evidenza (EBM) vengono presentati come garanzia di qualità, prudenza e sicurezza.

È una bugia moderna.

Rassicurante, istituzionale, ma pur sempre una bugia.

Perché la medicina non è corretta quando è condivisa.

È corretta quando è giusta.

Bugia del nostro tempo – “Il gruppo riduce l’errore”

Il Comitato Interdisciplinare viene presentato come strumento di garanzia: più competenze, più sicurezza.

La narrazione ufficiale afferma che l’aumento delle competenze riduca automaticamente l’errore.

Nella pratica clinica accade spesso il contrario.

Il gruppo non elimina l’errore: lo rende anonimo, diluendo la responsabilità, proteggendo l’istituzione invece del paziente.

La scelta più aggressiva prevale perché è la più difendibile, non la più necessaria.

Il consenso non corregge la medicina: la copre.

E per coprirla utilizza una coperta spessa e impenetrabile dal nome altisonante e rassicurante: EBM, medicina basata sull’evidenza.

Ma quale evidenza? Non quella della clinica, bensì quella della letteratura.

E la letteratura è fallace:

soggetta a conflitti d’interesse rilevanti, costruita sulla media e non sul singolo, spesso incapace di intercettare la complessità reale del paziente.

Una critica essenziale della medicina EBM

La Evidence-Based Medicine nasce con un intento corretto:

limitare l’arbitrio, ridurre l’errore, fondare le decisioni su dati verificabili.

Dovrebbe fornire principi di riflessione, un riferimento metodologico e statistico con cui confrontarsi: non una linea guida vincolante, ma un vademecum.

Il problema non è ciò che era.

È ciò che è diventata: un Moloch che chiede sacrifici umani.

1. Da metodo a ideologia

L’EBM era uno strumento.

Oggi è spesso utilizzata come criterio assoluto di verità.

Ciò che non è misurabile:

• non entra nei trial,
• non produce evidenza,
• quindi non esiste.

Eppure la clinica reale è fatta anche di contesto, singolarità, giudizio, esperienza non standardizzabile.

L’EBM non sbaglia quando guida.

Sbaglia quando pretende di comandare.

2. La media non cura il singolo

L’evidenza statistica descrive popolazioni, non persone.

Trasformare una probabilità media in obbligo clinico è un errore logico.

Il paziente non è una curva:

è un individuo che devia sempre dalla media.

3. Il bias strutturale

L’EBM non è neutra.

Privilegia ciò che è finanziabile, pubblicabile, standardizzabile.

Non tiene conto:

• del principio di massima conservazione,
• del primum non nocere,
• dell’in dubio abstine,
• del costo biologico di un intervento,
• del bilancio tra danno evitato e danno prodotto.

L’eccesso terapeutico produce più evidenza del gesto corretto.

Per questo è favorito.

4. Dalla scienza alla copertura

Nella pratica quotidiana l’EBM è spesso usata non per curare meglio, ma per:

• difendersi,
• giustificare decisioni aggressive,
• ridurre la responsabilità individuale.

“Lo dice l’evidenza” diventa:

non è più una scelta mia.

E l’etica viene sostituita dalla statistica.

5. Il paradosso finale

L’EBM nasce per proteggere il paziente.

Ma quando diventa dogma:

• protegge il sistema,
• omologa il medico,
• abbandona il singolo.

L’EBM è necessaria.

Ma non è sufficiente.

E senza giudizio clinico diventa potenzialmente pericolosa.

La buona medicina non è evidence-based.

È evidence-informed, guidata da coscienza, esperienza e responsabilità.

Il resto è statistica travestita da etica.

Dal giudizio alla procedura: il cambio silenzioso di criterio

Quando la decisione si sposta dal letto del paziente al tavolo del consenso, cambia la domanda di fondo.

Non è più:

“Di cosa ha realmente bisogno questa persona?”

Diventa:

“Qual è la scelta meno contestabile?”

“Quale opzione ci tutela?”

Così la prudenza clinica si trasforma in eccesso diagnostico ed eccesso terapeutico,

e l’eccesso terapeutico assume il nome di responsabilità.

Fare il giusto diventa sospetto. La prognosi perde importanza.

La verità proibita – Il gesto corretto è spesso solitario

Il gesto medico corretto raramente nasce dal consenso.

Nasce dal giudizio, dall’esperienza clinica, dal metodo terapeutico.

Ed è per questo che spesso è:

• solitario,
• controcorrente,
• difficile da difendere a priori,
• evidente solo a posteriori,
• comunque criticabile perché contrario ai protocolli.

È il medico che fa diagnosi anche semeiologica, perché è lì che il paziente si rivela.

È il medico che calibra la terapia sulla singolarità del caso.

È il chirurgo consapevole che la chirurgia rappresenta un fallimento della medicina, non la sua apoteosi.

È il medico misericordioso che si fa carico del suo paziente.

È il medico che mira alla prognosi migliore possibile, non alla procedura più difendibile.

Questi gesti non costruiscono carriere.

Non garantiscono copertura.

Ma difendono il paziente dal mercato e da interessi estranei alla cura.

Radici etiche dimenticate

Ippocrate – Primum non nocere

Il principio ippocratico non invita all’inazione, ma stabilisce una gerarchia:

prima di intervenire, assicurarsi di non danneggiare.

Il danno non è solo l’errore tecnico.

È anche l’intervento inutile.

Edmund D. Pellegrino – La medicina come pratica morale

La medicina non è una tecnica neutra, ma una relazione morale asimmetrica.

Il potere del medico sul paziente impone responsabilità personale, non delegabile al gruppo.

Quando la decisione si spersonalizza, l’etica si dissolve.

Ivan Illich – La iatrogenesi moderna

La medicina industriale può produrre danno per struttura, non per errore.

Produrre malattia attraverso la cura o la prevenzione è un fenomeno che va riconosciuto, studiato e condannato alla radice.

L’eccesso terapeutico giustificato dal sistema diventa iatrogenesi culturale. Si danneggia il paziente ipocritamente in nome della sua protezione.

Hans Jonas – Il principio di responsabilità

Chi agisce deve rispondere delle conseguenze reali, non di quelle statistiche.

Il consenso protegge dall’accusa.

La responsabilità protegge la vita.

Il paradosso etico della medicina moderna

Oggi:

• chi segue il gruppo è prudente;
• chi si oppone è pericoloso;
• chi ha ragione viene riconosciuto quando il danno evitato non è più visibile.

Ma il paziente non vive nei verbali.

Vive nel proprio corpo, dopo.

E il corpo ricorda:

• gli organi tolti inutilmente,
• le terapie subite senza indicazione,
• le cicatrici lasciate da decisioni corrette solo sulla carta,
• i danni prodotti invertendo l’ordine tra individuo e collettività.

Consenso non è etica

Il consenso è uno strumento organizzativo.

Non è un criterio morale.

Scambiarlo per etica significa:

• sostituire il giudizio con la procedura,
• la responsabilità con l’allineamento,
• il medico con l’istituzione.

L’etica vera non è comoda.

Non è condivisa.

È assunta.

Conclusione – Ciò che resta

Quando il Comitato si scioglie,

quando il verbale è archiviato,

quando le linee guida cambiano,

resta una sola cosa:

la correttezza del gesto medico.

Non davanti al gruppo.

Non davanti al protocollo.

Ma davanti alla vita concreta di una persona.

Questa è la verità che il sistema fatica a tollerare.

Perché non protegge chi decide,

ma solo chi viene curato.

Ed è per questo che è una verità proibita.

Bibliografia essenziale

• Ippocrate, Corpus Hippocraticum

• Pellegrino E.D., For the Patient’s Good, Oxford University Press

• Pellegrino E.D., The Virtues in Medical Practice

• Illich I., Nemesi medica, Mondadori

• Jonas H., Il principio responsabilità, Einaudi

• Beauchamp T.L., Childress J.F., Principles of Biomedical Ethics

• Callahan D., What Kind of Life?

• Gawande A., Complications